Нарушения правой стенки

Информационная поддержка по теме: "Нарушения правой стенки" с подробным описанием. В статье мы постарались полностью раскрыть тему. В случае возникновения вопросов, вы всегда можете их задать дежурному юристу.

Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса

Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса – это патологическое состояние, при котором наблюдается замедление проведения волны возбуждения от атриовентрикулярного узла к миокарду правого желудочка. Нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса иначе называется его блокадой.

Функция правой ножки пучка Гиса

Автономная работа сердца обеспечивается бесперебойной работой проводящей системы. Она имеет сложное строение, основными и ключевыми ее компонентами являются синоатриальный узел, проводящие волокна предсердий, атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.

В нормальных условиях волна импульса возбуждения последовательно переходит от одного компонента к другому, обеспечивая равномерное возбуждение и сокращение всех камер сердца. Замедленная проводимость по правой ножке пучка Гиса приводит к отставанию сокращения правого желудочка, что может обернуться нарушением гемодинамики по большому кругу кровообращения.

Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса: причины

В большинстве случаев нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса обусловлено органическими причинами, иначе говоря, структурной перестройкой миокарда межжелудочковой перегородки и стенки правого желудочка. Это возникает в следующих ситуациях:

  • Амилоидоз.
  • Гемохроматоз.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Легочное сердце.
  • Пороки сердца.
  • Тромбоэмболия легочной артерии, и в других случаях.

Однако в ряде ситуаций нарушение проводимости по правой ножке п Гиса обусловлено иными, внесердечными причинами: водно-электролитными нарушениями, системными заболеваниями соединительной ткани, а также врожденными особенностями развития проводящей системы сердца. У каждого двадцатого пациента замедленное проведение по правой ножке пучка Гиса является вариантом нормы.

Нарушение проводимости правого пучка Гиса на ЭКГ

Ввиду бессимптомного течения патологического процесса его диагностика возможна лишь на основании электрокардиографии. На кардиограммах нарушение проводимости пучка Гиса проявляется характерной М-образной деформацией расширенного желудочкового комплекса в правых грудных отведениях.

При наличии значимого сердечного заболевания могут выявляться и другие изменения, такие как мерцательная аритмия, экстрасистолы, патологические зубцы Q, депрессия сегмента ST и многие другие. Следует отметить, что в некоторых случаях замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса может быть первым признаком инфаркта миокарда.

Лечение нарушения проведения по правой ножке пучка Гиса

Болезнь не представляет существенной опасности для жизни и здоровья пациента. Основные усилия должны быть направлены на поиск сердечного заболевания, которое послужило причиной нарушения проводимости.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА


УЗНАЙТЕ, КАК РЕШИТЬ ИМЕННО ВАШУ ПРОБЛЕМУ — ПОЗВОНИТЕ ПРЯМО СЕЙЧАС

8 800 350 84 37

В отдельных случаях, когда имеется риск трансформации замедления проводимости по правому пучку Гиса в полную атриовентрикулярную блокаду, показана антиаритмическая терапия, а также установка электрокардиостимулятора.

Источник: http://ritm-serdce.ru/narushenie-provodimosti-po-pravoj-nozhke-puchka-gisa.html

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Проводимость нервного возбуждения — одна из уникальных функций сердца. Она обеспечивает последовательную передачу импульса из главного узла на предсердия и желудочки. Для этого внутри межжелудочковой перегородки проходят специальные клетки, соединенные в ветви. По имени первооткрывателя они названы пучками или ножками Гиса.

Окончания в области нижней части обоих желудочков и верхушки сердца образуют тонкую сетку волокон Пуркинье.

Сами по себе внутрижелудочковые блокады не представляют вреда для работы сердца. Но они серьезно осложняют основное заболевание, оказывают влияние на другие функции миокарда и прогноз.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости не имеют типичных клинических симптомов, выявляются при контрольном ЭКГ-исследовании.

Насколько распространены внутрижелудочковые блокады?

Нарушенную проводимость внутри желудочков можно обнаружить как у детей, так и у взрослых. Среди патологии, выявленной с помощью электрокардиографии, доля внутрижелудочковых блокад — до 2,4%. Отмечается рост частоты выявления у пожилых пациентов.

По распространенности среди населения:

  • на первом месте блок в левой ножке (передневерхней ветви);
  • на втором — правой ножки.

Нарушенная проводимость в задненижнем пучке встречается редко.

Виды желудочковых блокад

По классификации В. Л. Дощицина, все внутрижелудочковые нарушения проводимости делятся на:

  • моно-, би- и трифасцикулярные в зависимости от поражения одного или двух-трех пучков;
  • очаговые: локальное повреждение подтверждается не во всех отведениях ЭКГ;
  • арборизационную: локализуется в конечной части волокон Пуркинье;
  • преходящие: изменения чередуются с правильной проводимостью;
  • стойкие;
  • полные и неполные;
  • альтернирующие: выявляется то один, то другой тип блокады.

В зависимости от места прерывания импульса различают блокады:

  • монофасцикулярную (однопучковую): изолированно выявляется блок левой передней или задней, только правой ножки Гиса;
  • бифасцикулярную (двухпучковая): возможна в двух вариантах как односторонняя (левой ножки) или двухсторонняя (правой с левой передней ветвью, правой с левой задней).
  • трифасцикулярные (трехпучковые).

Разновидность блокад отражается в расшифровке электрокардиограммы. Проведение импульса из наджелудочковых узлов сердца замедляется или совершенно прерывается. Это нарушает последовательность возбуждения желудочков, влияет на биохимические процессы в миокарде, полноценность сердечного выброса.

Что происходит при блокаде в правой ножке пучка Гиса

Механизм нарушения проводимости: в случае полного блока правой ветви пучка правый желудочек и прилегающая половина межжелудочковой перегородки получают возбуждение другим путем. Волна клеточной деполяризации сюда переходит с левой части межжелудочковой перегородки, из другого желудочка. Они возбуждаются первыми, и по волокнам медленно передают импульсы правому желудочку.

Неполная блокада отличается правильным путем передачи, но замедленной скоростью проведения импульса.

Причины полного блока — в основном, заболевания, сопровождающиеся перегрузкой правого желудочка:

  • хронические болезни легких с формированием «легочного сердца»;
  • врожденные пороки развития, несостоятельность клапанов у детей;
  • из приобретенных пороков важен митральный стеноз, создающий повышенное давление в малом кругу кровообращения;
  • хроническая ишемическая болезнь, сочетающаяся с артериальной гипертонией;
  • инфаркт миокарда заднедиафрагмальной и верхушечной области, обнаружение патологии расценивается как показатель большой распространенности зоны некроза и ишемии.

При здоровом сердце этот тип блокады встречается редко.

К причинам неполной блокады следует добавить:

  • миокардиты (ревмокардит, последствия инфекционных вирусных болезней у ребенка);
  • диффузный и очаговый кардиосклероз;
  • утолщение левого желудочка при гипертонии;
  • интоксикацию лекарственными препаратами (производными наперстянки, хинидина, β-адреноблокаторов).
  • неспецифические электролитные нарушения.

В этих случаях замедленная проводимость указывает на гипертрофию желудочка. Возможна как вариант нормы у спортсменов.

Нарушения при блокаде левой передней ветви

Механизм нарушения проводимости: обязательно имеются препятствия для проведения возбуждения по передней и боковой стенкам левого желудочка. Сначала импульс проходит левую заднюю ветвь, активирует межжелудочковую перегородку и низ задней стенки. Затем по волокнам Пуркинье волна возбуждения, направленная снизу вверх, переходит к переднебоковой части левого желудочка.

Причины — патология левых камер сердца:

  • инфаркт миокарда передней или боковой стенки;
  • очаговый кардиосклероз;
  • гипертония;
  • незаращение межпредсердной перегородки;
  • аортальные пороки;
  • недостаточность створок митрального клапана;
  • миокардиты;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • миокардиодистрофии с метаболическими изменениями.
Читайте так же:  Нарушение авторского права какое правонарушение

Как образуется блокада в левой задней ветви

Механизм нарушения проводимости: доставка импульса тормозится в задненижней части левого желудочка. Возбуждение идет по левому переднему пучку к миокарду переднебоковой области, по волокнам Пуркинье распространяется в задние и нижние отделы. Миокард активируется по передней стенке сверху вниз.

Этот вид блока редко бывает изолированным, чаще встречается совместно с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Причины — очаговые изменения в левом желудочке со стороны задней стенки при:

  • заднедиафрагмальном инфаркте миокарда;
  • кардиосклерозе;
  • миокардите;
  • кардиомиопатиях;
  • идиопатическом кальцинозе проводящей системы.

Двухпучковый блок левой ножки

Механизм нарушения проводимости: блок общего ствола левой ножки должен располагаться до разветвления на переднюю и заднюю ветви или одновременно перекрыть поток импульсов по обеим веткам. Правый желудочек возбуждается обычным путем, после него по сократительным клеткам волна передается на левый желудочек справа налево. В случае неполного блока часть импульсов, хотя и медленно, «пробиваются» по левой ножке.

Причины для возникновения данного вида нарушения проводимости необходимо искать в весьма обширном повреждении левого желудочка при:

  • остром трансмуральном инфаркте миокарда;
  • диффузном кардиосклерозе;
  • аортальных пороках и коарктации;
  • злокачественном течении артериальной гипертензии.

Особенности двухпучковой блокады правой ножки с левой передней ветвью

Механизм нарушения проводимости: препятствие расположено одновременно в правой ножке и левом переднем пучке (ветви). Первыми через неповрежденную левую заднюю ветвь возбуждаются задняя стенка и нижняя часть левого желудочка, по путям-анастомозам — передние и боковые. С большим опозданием, окольным путем импульсы доходят до правого желудочка. Это наиболее распространенный вариант внутрижелудочковых нарушений распространения возбуждения.

  • хроническая ишемическая болезнь;
  • острый распространенный инфаркт миокарда с захватом межжелудочковой перегородки;
  • сердечные пороки;
  • диффузные склеротические, воспалительные и дегенеративные поражения желудочков при болезни Ленегра (дегенерация, кальциноз и склероз проводящей системы внутри желудочков), болезни Леви (фиброзные разрастания в межжелудочковой перегородке).

Особенности блокады правой ножки с левой задней ветвью

Механизм нарушения проводимости: через левую неповрежденную переднюю ветку возбуждение поступает на переднюю и боковую стенки левого желудочка, далее по анастомозам охватывает его задние и нижние отделы. В последнюю очередь импульсы доходят до правого желудочка.

Причины не отличаются от описанных выше распространенных и глубоких поражений стенки левого желудочка. ЭКГ-признаки сочетают изменения грудных отведений при блокаде правой ножки с правосторонним отклонением электрической оси.

Трехпучковые блокады

Механизм нарушения проводимости: при неполном виде электрический импульс следует из предсердий в желудочки по одной из ветвей (менее пораженной). При этом обнаруживаются признаки атриовентрикулярной блокады. Полная блокада характеризуется третьей степенью атриовентрикулярной непроходимости и измененным источником желудочкового ритма.

Причины — тяжёлые органические поражения миокарда, уже перечисленные выше.

Как отличается проводимость на ЭКГ?

Признаки нарушенной проводимости зависят от вида блокад. Они отличаются по:

  • направлению электрической оси сердца;
  • форме желудочковых комплексов;
  • месту в грудных и стандартных отведениях;
  • ширине зубцов и интервалов.

Двухпучковый вид блокады расценивается как предвестник развития трехпучкового поражения. При трехпучковом варианте форма желудочковых комплексов зависит от расположения очага повреждения, при частичном сохранении проводимости в одной из ветвей напоминает варианты двухпучковых блокад. ЭКГ-картина накладывается на атриовентрикулярные нарушения разной степени тяжести.

При оценке особенностей блокад для врача важно посмотреть предыдущие ЭКГ, чтобы быть уверенным в давности изменений.

Лечение

Стабильная длительная внутрижелудочковая блокада не требует специфического лечения. Первичное выявление внутрижелудочковых изменений, особенно у пожилого пациента, требует госпитализации и полного обследования для выяснения причин.

Ишемия предполагает использование коронаролитиков и осторожного применения слабых β-адреноблокаторов.

При обнаружении воспалительной природы изменений проводится курс антибактериальной терапии, гормональных средств.

В случае сочетания с хронической сердечной недостаточностью применяют малые дозы дигиталиса, мочегонных.

Важно своевременно решить вопрос о целесообразности установки электрокардиостимулятора. Это особенно касается случаев двух- и трехпучковых блокад.

Как определить прогноз для нарушенной проводимости?

Поскольку патология проводимости не изолирована, а является следствием других заболеваний, прогнозирование позволительно только с учетом клинического течения, результативности лечения основной болезни.

Блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает риск смертельного исхода в 5 раз. Блок правой ножки не рассматривается в качестве фактора риска в течении болезней сердца.

Двухпучковые нарушения предшествуют переходу в полную предсердножелудочковую блокаду ежегодно у 5% пациентов. Опасаться утяжеления проводимости следует при перемежающем типе изменений.

Если блокады возникли в острую стадию инфаркта миокарда, то летальность увеличивается до 50%. Это указывает на распространенный очаг некроза.

Внутрижелудочковую проводимость нельзя рассматривать изолированно от всей сердечной патологии. Вид блокады важен в диагностике, назначении и выборе способа лечения.

Источник: http://icvtormet.ru/bolezni/narusheniya-vnutrizheludochkovoy-provodimosti

Нарушения правой стенки

• Инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки происходит вследствие окклюзии правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

• Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации, в отличие от ИМ передней локализации, проявляются в основном в отведениях от конечностей.

• При остром ИМ задней локализации регистрируется подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация сегмента ST) в отведениях II, III и aVF, особенно в отведении III. Часто уже при «свежем» ИМ регистрируется большой зубец Q.

• При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации в отведениях II, III и aVF уже нет подъема сегмента ST и положительного зубца Т. В отведении III регистрируется большой зубец Q и, кроме того, остроконечный отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST.

• Результат анализа крови на сывороточные маркеры некроза миокарда (активность креатинкиназы и ее МВ-фракции, концентрация тропонина I или Т) при остром ИМ (ИМпST) задней стенки положительный.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней стенки некроз, если быть точнее, локализуется не в задней, а в диафрагмальной стенке, т.е. в нижней стенке сердца. Однако на сегодняшний день в Германии принято говорить об инфаркте задней локализации, хотя его правильнее называть нижним, или диафрагмальным, инфарктом.

Причиной инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации бывает окклюзия правой коронарной артерии или ее ветви либо левой огибающей ветви левой коронарной артерии. Эти две артерии и их небольшие ветви снабжают кровью диафрагмальную стенку сердца.

К ЭКГ-признакам инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки, в отличие от ИМ передней локализации, относятся следующие.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации ЭКГ-изменения регистрируются в основном только в отведениях от конечностей, в частности в отведениях II, III и aVF. Причина этого состоит в том, что диафрагмальная стенка сердца, которая поражена инфарктом, расположена внизу и поэтому связанные с ней изменения электрической активности сердца регистрируются, прежде всего, в отведениях от конечностей.

Читайте так же:  Жалоба в прокуратуру на фссп образец

В грудных отведениях (V1-V6) признаки инфаркта миокарда (ИМ) при локализации его в задней стенке обычно не видны, за исключением случаев, когда инфаркт распространяется также на переднюю, а точнее, на боковую стенку.

Важнейшим ЭКГ-признаком острого, или «свежего», инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации, как и инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации, является изменение сегмента ST. Так, в отведениях II, III и aVF регистрируются подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация), при этом граница между сегментом ST и зубцом Т отсутствует (прямой признак ИМ). Возможно появление также асфиксического зубца Т.

Наиболее выраженные изменения при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации регистрируются в отведении III. Чем значительнее подъем сегмента ST, тем меньше времени прошло от начала ИМ. При интерпретации ЭКГ следует знать, что изменения ЭКГ и, прежде всего, подъем сегмента ST обычно выражены не столь отчетливо, как при ИМ передней локализации. Причина этого кроется в том, что ИМ диафрагмальной стенки сердца, хотя и охватывается отведениями II, III и aVF, отстоит от них сравнительно далеко.

С другой стороны, большой зубец Q, т.е. глубокий и уширенный, в указанных отведениях часто отчетливо регистрируется уже в острой стадии. Отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее в острой стадии отсутствует. Зубец R часто маленький, но может иметь и нормальную амплитуду.

В грудных отведениях при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации как в острой, так и в хронической стадии (т.е. при «старом» ИМ) изменения в основном отсутствуют. Но если в этих отведениях появился подъем сегмента ST и положительный зубец Т в виде монофазной деформации, например в отведениях V5 и V6, то можно предположить, что инфаркт распространился с диафрагмальной стенки на переднюю, точнее, боковую стенку.

Часто в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации на ЭКГ можно видеть косвенные признаки ИМ, а именно депрессию ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, регистрирующих электрическую активность противоположной стенки. При ИМ передней стенки косвенные признаки ИМ выражены не в такой степени.

При «старом» инфаркте задней стенки в отведениях II, III и aVF, прежде всего, в отведении III подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не регистрируются, однако на ЭКГ в этих отведениях обязательно имеется глубокий и уширенный зубец Q (некротический зубец Q). Регистрируются также глубокий остроконечный зубец Т (коронарный зубец Т) и депрессия сегмента ST.

Видео (кликните для воспроизведения).

Указанные изменения, прежде всего, глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, наиболее отчетливо видны в отведении III и по мере клинического улучшения постепенно сглаживаются. Чем больше глубина зубца Т в отведениях II, III и aVF, тем меньше прошло времени после начала ИМ задней стенки (ранняя фаза II стадии). Так, зубец Т при «старом» ИМ задней стенки (III стадия) снова положительный, при этом зубец Q еще большой, зубец R вначале бывает маленьким. Зубец R в течение нескольких месяцев после начала ИМ может снова стать большим.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации наряду с желудочковыми нарушениями ритма сердца, в отличие от инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации, относительно часто появляется брадиаритмия (АВ-блокада II и III степени).

Обратите внимание на подъем сегмента ST в отведениях, обращенных к нижней стенке ЛЖ (II, III, aVF).
В отведениях, расположенных диаметрально противоположно в той же (фронтальной) плоскости (I и aVL), можно видеть реципрокные изменения.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) задней локализации (I стадия).
Острый инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации. Значительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т, прежде всего, в отведениях II, III и aVF являются признаками ИМ задней стенки (прямые признаки ИМ).
Отчетливая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V2 являются косвенными признаками инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки.
«Старый» инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки.
Уширенный глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях III и aVF, а также маленький зубец Q, но отрицательный зубец Т во II отведении являются признаками ИМ задней стенки.
Появление при этом отрицательного зубца Т в отведениях V5 и V6 указывает на ишемию переднебоковой стенки.

ЭКГ при инфаркте миокарда истинной задней стенки

Описанные выше изменения ЭКГ наблюдаются, как уже говорилось, при так называемом ИМ задней локализации, т.е. по существу при нижнем инфаркте. Однако если инфаркт локализуется действительно в задней стенке, то говорят о собственно заднем ИМ. Результирующий вектор ЭДС ЛЖ направлен слева и снизу вверх и вперед. На ЭКГ отмечается своеобразная картина: высокий зубец R в отведениях V1 и V2, депрессия сегмента ST и отрицательный или положительный зубец Т.

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда задней (нижней) стенки:
• Окклюзия правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии
• Некроз миокарда нижней стенки
• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях II, III и aVF
• В хронической стадии: глубокий отрицательный зубец Т и большой зубец Q
• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Обратите внимание на высокие зубцы R и депрессию сегмента ST в отведениях V1-V3.

Источник: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/infarkt_miokarda_zadnei_i_nignei_stenki_na_ekg.html

Нарушение проводимости при инфаркте миокарда нижней стенки

Ведение больных с нарушениями ритма и проводимости, которые сопровождают такие заболевания, как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, нельзя считать решенным вопросом.

Одной из проблем, не теряющих актуальности, остается тактика ведения больных с острым ИМ нижней локализации и нарушениями атриовентрикулярного проведения. До настоящего времени коррекция гемодинамических нарушений в данной группе больных остается неудовлетворительной, что и поддерживает исследовательский поиск в этом направлении.

Разнообразие гемодинамических нарушений, возникающих из-за разной площади миокарда правого и левого желудочка, включенного в зону ишемического поражения, трудоемкость и отсутствие закрепленной рекомендации проведения ЭКГ- диагностики инфаркта миокарда правого желудочка мешают правильной оценке состояния больного.

Несмотря на то, что многие пособия и руководства в разделах ЭКГ-диагностики ОИМ рекомендуют проводить регистрацию электрокардиограммы правых грудных отведений при ОИМ нижней стенки сердца, врачи догоспитального и госпитального этапа крайне редко используют их для оценки поражения миокарда правого желудочка (ПЖ).

Читайте так же:  Возмещение судебных расходов физическому лицу

Даже в крупном исследовании GUSTO-I, целью которого являлась оценка исходной ЭКГ для стратификации краткосрочного риска после инфаркта миокарда, при нижнем инфаркте миокарда не проводилась оценка сегмента ST в правых грудных отведениях. В ЭКГ-заключении очаговые изменения в отведениях II, III, AVF описываются только как поражение левого желудочка.

Правая коронарная артерия

Напомним, что кровоснабжение сердца у человека в 62% случаев представлено правым типом, в 11% — равномерным, остальные 27% поделены между среднеправым, среднелевым и левым типами кровоснабжения.

У большинства людей (82%) в бассейн правой коронарной артерии (ПКА) включены такие структуры сердца, как синоаурикулярный (СА) узел, ПЖ, задняя стенка ЛЖ и ПЖ, атриовентрикулярное (АВ) соединение, межпредсердная перегородка, верхняя часть ствола пучка Гиса и задненижняя ветвь левой ножки пучка Гиса.

Из этого следует, что очаговые изменения в нижних ЭКГ- отведениях (II, III, AVF) являются в большинстве случаев следствием поражения ПКА и более корректно описывать эти изменения как поражение нижней стенки сердца, а не только левого желудочка.

Брадиаритмии, осложняющие течение ОИМ, также чаще являются следствием поражения ПКА, которая в 50-60% случаев кровоснабжает синусный узел и в 90% — атриовентрикулярное соединение.

Нарушения АВ-проведения при нижнем ИМ в большинстве своем имеют быстро обратимый характер в отличие от нарушений АВ-проведения при поражении ЛКА. Лабильность АВ-нарушений при поражении ПКА может быть объяснена тремя составляющими: топографическим уровнем поражения проводящей системы, гемодинамическими особенностями работы правого сердца и степенью сердечной недостаточности, развивающейся в ответ на снижение систолической функции правого желудочка.

Структуры проводящей системы, попадающих в зону ишемии

Максимальное количество импульсов, вырабатываемое синусным узлом, не превышает 210 в минуту и является ответом на активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы при физической нагрузке, эмоциональном, болевом воздействии, снижении минутного объема кровообращения (МОК). Главенствующее значение в регуляции МОК отводится частоте сердечных сокращений.

Синусовые импульсы проникают в АВ-соединение через два входа: 1) передний — из основания межпредсердной перегородки, 2) задний — со стороны пограничного гребня.

Структура и электрофизиологические особенности АВ-соединения обеспечивают физиологическую задержку импульсов. Верхняя граница нормальной физиологической проводимости через АВ-соединение — 180-220 импульсов в минуту.

Максимальное количество импульсов, проходящее через АВ-соединение на желудочки с кратностью 1:1, называется точкой Венкебаха и характеризует пропускную способность АВ- соединения. Точка Венкебаха является индивидуальной характеристикой, имеет тенденцию к снижению с увеличением возраста, на фоне склеро-дегенеративных процессов, ишемии, постинфарктного фиброза и др.

В частности, ишемическое поражение АВ-соединения вызывает изменение его электрофизиологических свойств, приводит к торможению передачи импульса и снижению точки Венкебаха. Увеличение числа наджелудочковых импульсов выше точки Венкебаха нарушает их проведение через АВ- соединение на желудочки, что проявляется различной степенью блокады АВ-проведения.

Первая степень АВ-блокады в 79% случаев возникает на узловом уровне, но может развиваться при блокировании проведения на всех уровнях.

Вторая степень АВ-блокады I типа (с периодикой Самойлова-Венкебаха) может быть на узловом (72%), стволовом (9%) уровне (бассейн ПКА) и в области ножек пучка Гиса (19%). Вторая степень АВ-блокады II типа может развиваться на уровне ствола пучка Гиса (35%) (бассейн ПКА) или ножек пучка Гиса (65%) (бассейн ЛКА и ПКА).

АВ-блокада III степени, или полная АВ- блокада, может развиваться при блокировании проведения на всех уровнях.

Разделение по степени блокирования импульсов не позволяет оценить уровень блокирования (проксимальный или дистальный), определение которого влияет на прогноз и выбор тактики ведения больного. Например, дистальная АВ-блокада III степени, кроме нарушений гемодинамики, является фактором риска развития фибрилляции желудочков.

Электрокардиографический метод является самым практичным в определении уровня блокады, особенно в ситуациях, когда нет возможности провести внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

В 1980-х годах предложили выделять типы АВ-блокад:

  • тип А, или «проксимальный», с комплексом QRS меньше 0,12 с
  • тип В, или «дистальный», с комплексом QRS 0,12 с и больше.

Следует сказать, что продолжительность желудочкового комплекса не является основным ориентиром в определении уровня блокады, необходимо, прежде всего, ориентироваться на частоту желудочкового ритма. Так, при проксимальной АВ-блокаде III степени частота желудочкового ритма, как правило, находится в диапазоне от 40 до 60 в минуту, а при дистальной — от 25 до 40 в минуту.

Гемодинамика работы правого сердца

По законам гидродинамики объемная скорость кровотока прямо пропорциональна градиенту давления. Для правого сердца градиент давления равен разнице между давлением на периферии венозной сети и на ее центральном конце, которым является правое предсердие (ПП).

Правое сердце функционирует как общая камера, в период диастолы давление в ПП равно давлению в правом желудочке (ПЖ). Давление в ПП в норме может быть равно нулю, но может повышаться до 6 мм рт. ст. Давление в ПП совпадает с центральным венозным давлением (ЦВД).

На давление в ПП влияет внутрисосудистый объем, снижение которого ведет к снижению давления в ПП. Повышение давления в ПП развивается при недостаточности правого желудочка, клапанных пороках, легочной гипертензии различной этиологии, тампонаде сердца и др.

Количество крови, притекающее к правому сердцу, или венозный возврат, оказывает прямое влияние на ЦВД и МОК. На венозный возврат влияют такие факторы, как градиент давления, сопротивление току крови в венах, дыхание, положение тела, тонус артериол и сокращение скелетной мускулатуры при физической нагрузке. При сохраненной сократительной функции сердца ВВ равен сердечному выбросу (СВ).

На СВ влияют ВВ, физическая нагрузка и увеличение ЧСС, сократимость миокарда. Более точным показателем общего количества крови, которое выбрасывает сердце за единицу времени, является сердечный индекс (СИ). СИ — это показатель, равный СВ, отнесенному к площади поверхности тела (в м2). Средние значения СИ в норме составляют >2,5 л/мин на м2.

Сердечная правожелудочковая недостаточность

При развитии ИМ с вовлечением ПЖ происходит снижение его сократительной функции, что приводит к повышению давления в правом сердце до 12-20 мм рт. ст., уменьшению градиента давления, снижению ВВ и СИ.

При сохраненной сократительной функции ЛЖ снижение СИ менее 2,0 л/мин на м2 приводит к развитию СН по правожелудочковому типу и включению компенсаторных механизмов, направленных на поддержание МОК. Компенсация происходит за счет увеличения ЧСС.

При сохраненной функции СУ частота его импульсов является показателем выраженности сердечной недостаточности.

Читайте так же:  Виды правонарушений среди несовершеннолетних

Таким образом, наличие АВ-блокады при нижнем ИМ имеет высокую предсказательную точность (около 80%) в отношении поражения правого желудочка и развития правожелудочковой недостаточности.

В остром периоде ИМ правожелудочковая недостаточность проявляется гипотензией и тахикардией. Преимущество в лечении нарушений гемодинамики у больных с АВ-блокадами и нижним ОИМ отдается трансвенозной эндокардиальной электростимуляции сердца.

Разделение правожелудочковой недостаточности и нарушений АВ- проводимости приводит к тому, что врач при выборе лечебной тактики не учитывает один из патогенетических механизмов развития нарушения ритма и проводимости.

И. Ю. Лукьянова, Ю. В. Соколов, И. А. Короткевич, С. П. Катасонов

Источник: http://www.ambu03.ru/narushenie-provodimosti-pri-infarkte-miokarda-nizhnej-stenki/

Повреждения костных стенок глазницы при тупых травмах

Повреждения черепа, глазницы и органа зрения встречаются нередко как в мирное, так и особенно в военное время.

В военное время преобладают огнестрельные ранения глазницы, в мирное время — тупые повреждения ее. Если раньше в мирное время травмы наблюдались в основном у рабочих промышленных предприятий и в быту, то в настоящее время, при широкой механизации сельскохозяйственных работ, такие повреждения не являются редкостью среди работников совхозов и колхозов.

Исследование травматических повреждений костей черепа является более сложным, нежели исследования повреждений других областей. При рентгенографии частей костной системы других областей в редких случаях приходится сталкиваться с трудностями при диагностике переломов, трещин и других повреждений. При исследовании же черепа диагностика затрудняется в связи с тем, что во время рентгенографии происходит наложение теней других костей на исследуемую область. Особые трудности возникают при исследовании глазниц. Это объясняется тем, что стенки глазницы более тонкие, чем окружающие их кости черепа. В результате изображение последних накладывается при исследовании на область орбиты и прикрывает своей интенсивной тенью тонкие стенки глазницы.

Как и в общей хирургии, в офтальмологии различают закрытые и открытые переломы. В обоих случаях рентгенологическое исследование является обязательным, так как дает возможность получить ряд дополнительных данных, не обнаруживаемых при обычном клиническом исследовании.

Повреждения глазниц могут быть прямыми и непрямыми. В первом случае нарушение целости костной стенки происходит на месте непосредственного приложения удара, во втором — в местах черепа, отдаленных от удара. Поэтому при травмах глазницы наряду с исследованием ее необходимо производить обзорные снимки черепа в двух взаимно-перпендикулярных проекциях, позволяющих обнаружить и непрямые повреждения.

Наибольшие трудности возникают при диагностике повреждений, особенно трещин, верхней, внутренней и нижней стенок, так как они довольно тонкие. В таких случаях заключение нужно делать очень осторожно, так как швы, соединяющие кости черепа, проецируются в область глазниц и ошибочно могут быть приняты за трещины. Дифференциальная диагностика между ними. иногда бывает затруднительной. Но нужно помнить, что обычно трещина имеет прямолинейный ход, а шов — зигзагообразный.

По данным М. М. Балтина и Б. И. Свядощ и др., верхняя стенка глазницы подвергается травмам чаще других стенок. По мнению авторов, это объясняется тем, что верхний край глазницы больше других выступает вперед и поэтому принимает на себя обычно основную тяжесть удара. Кроме того, при тяжелых травмах нередко нарушается целость костей основания черепа в области зрительных отверстий и малых крыльев основной кости (непрямой перелом).

Повреждения верхней стенки. При повреждениях верхней стенки нередко отмечается нарушение целости верхнего края глазницы. В таких случаях линия перелома может продолжаться на лобную кость (рис. 19, а). Вместе с тем в некоторых случаях при повреждении верхнего края глазницы верхняя стенка ее страдает меньше, так как основной удар принимает на себя орбитальный край. При тяжелых травмах глазницы и черепа иногда наблюдается перелом стенок канала зрительного нерва (рис. 19, б), что клинически подтверждается появлением амавроза непосредственно после травмы.

Больной К. получил тяжелую травму черепа во время аварии легковой машины. Находился в бессознательном состоянии в течение 15 часов. Придя в сознание, больной заметил, что не видит правым глазом. В дальнейшем (через 3 недели после травмы), офтальмоскопически в правом глазу была отмечена атрофия зрительного нерва. Острота зрения 0. Левый глаз здоров; острота зрения 0,9 (с коррекцией).

При рентгенологическом исследовании обнаружены две широкие трещины в верхней и внутренней стенках правой глазницы. Одновременно отмечалось нарушение целости верхней стенки канала зрительного нерва справа, чем объяснялось появление амавроза непосредственно после травмы.

Нарушение целости верхней стенки глазницы наиболее опасно, так как эта стенка отделяет орбиту от лобной пазухи и от полости черепа. При травмах глазницы с нарушением целости верхней стенки появляется сообщение с лобной пазухой, откуда инфекция может распространиться на глазницу, а при наличии сообщения с полостью черепа и на его содержимое. При нарушениях целости верхней стенки глазницы некоторые клинические симптомы довольно характерны. К ним относятся следующие: птоз, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока (чаще кнаружи), экзофтальм и нейропаралитический кератит. Комплекс названных симптомов говорит в таких случаях о том, что повреждение верхней стенки глазницы распространяется на стенки верхней глазничной щели. При повреждении отводящего нерва не следует забывать о возможности нарушения целости основания черепа в области ската Блюменбаха. В таких случаях необходимо также исследовать череп в аксиальной проекции. Нередко наряду с повреждением верхней стенки глазницы отмечается затемнение лобной и решетчатой полостей носа (гемосинус). Следует помнить, что отсутствие прямых рентгенологических данных, которые указывали бы на повреждение стенок глазницы, не исключает наличия этих повреждений.

Повреждения внутренней стенки глазницы. Не меньшие трудности возникают перед офтальморентгенологом при диагностике переломов внутренней стенки глазницы. На хорошо выполненных рентгенограмма.х нередко удается выявить соответствующие изменения. Внутренняя стенка очень плохо дифференцируется на рентгенограммах, так как в основном представлена бумажной пластинкой решетчатой пазухи. Очень часто в таких случаях заключение дается после выявления косвенных признаков, выражающихся в затемнении решетчатой пазухи соответствующей стороны, обусловленном кровоизлиянием в нее (рис. 20). Более грубые изменения (смещение осколков кости и др.) обычно хорошо дифференцируются на рентгенограммах в сагиттальной проекции. Часто переломы внутренней стенки сочетаются с нарушением целости костей носа (рис. 21).


Рис. 20. Тупая травма правой глазницы. Видимых нарушений целости костных стенок глазницы не определяется. Гемосинус правой решетчатой пазухи является косвенным признаком нарушения целости внутренней стенки орбиты (указан стрелкой).


Рис. 21. Сочетанный перелом внутренней верхней и наружной стенок левой глазницы. Линия перелома распространяется на лобную кость (одинарные стрелки) и кости носа (двойная стрелка).
Читайте так же:  Бланк доверенности почта россии физическое лицо

Небезынтересной является точка зрения некоторых авторов на механизм повреждения внутренней стенки глазницы. Фукс предположил, а Вальзер подтвердил экспериментально на трупах, что перелом внутренней стенки очень часто наступает в результате удара глаза о бумажную пластинку во время травмы глазницы. Оба автора указывают, что если сила удара больше сопротивления бумажной пластинки, то появляется нарушение целости последней. Наоборот, если сила удара недостаточна, а бумажная пластинка в состоянии оказать сопротивление, то происходит разрыв склеры.

Салюс, Левенштейн и др. подтвердили данные Фукса. Салюс, производя удар по верхнему и нижнему краю глазницы, во всех случаях получал трещину в задней части бумажной пластинки.

Необходимо отметить, что точка зрения Фукса относительно механизма разрыва склеры может быть применена не ко всем случаям. При ударе глазного яблока о внутреннюю стенку глазницы может наступить перелом ее. Одновременно возможно ранение склеры вследствие повреждения ее костными отломками.

М. И. Авербах сообщил интересный случай тупой травмы глазницы, в результате которой глазное яблоко нанесло повреждение внутренней стенке ее и проникло в решетчатую полость. Вначале был поставлен диагноз травматического анофтальма. Через несколько дней после травмы больной при исследовании, закрыв здоровый глаз, заявил, что он «видит свет. носом». При дополнительном тщательном исследовании было выяснено, что глаз находится в решетчатой полости и на сильно растянутом целом зрительном нерве висит в ней роговицей вниз.

При повреждениях передней части внутренней стенки глазницы в некоторых случаях появляется травматический дакриоцистит.

Повреждения нижней стенки. Нарушения целости нижней стенки глазницы отмечаются значительно реже, чем других стенок. При наличии трещин рентгенодиагностика также затруднительна. Большей частью в таких случаях заключение делается на основании косвенных признаков (затемнение соответствующей верхнечелюстной полости) . Следует, однако, помнить, что заключение о гемосинусе нужно делать очень осторожно, так как затемнение соответствующей полости может быть также обусловлено синуситом или новообразованием.

Повреждения наружной стенки глазницы. По данным многих авторов и нашим наблюдениям, нарушения целости наружной стенки глазницы встречаются не реже, чем повреждения верхней ее стенки. Это объясняется тем, что наружная стенка является менее защищенной, чем другие. В отличие от повреждений других стенок нарушения целости наружной стенки хорошо дифференцируются на рентгенограммах, так как она является самой толстой из всех. Чаще всего нарушение целости этой стенки происходит в области лобно-скулового шва (рис. 22). Вместе с тем следует помнить, что указанный шов хорошо виден в норме на рентгенограммах и в случаях травмы может быть ошибочно принят за перелом. В некоторых случаях наблюдаются нарушения целости тела акуловой кости.

При переломах наружной стенки глазницы часто отмечается затемнение верхнечелюстной пазухи, реже — решетчатой и очень редко — лобной пазухи.

В случаях тяжелых травм может иметь место комбинированное повреждение наружной и нижней стенок глазницы, при котором часто отмечается смещение скуловой кости книзу и кнаружи и значительно реже — внутрь глазницы.

При нарушениях целости нескольких стенок на рентгенограммах обычно выявляется выраженная в той или иной степени деформация глазницы (рис. 23).

Косвенные признаки нарушения целости костных стенок глазницы. Как уже указывалось выше, в некоторых случаях даже после тщательного рентгенологического исследования не всегда удается диагностировать переломы верхней, внутренней и нижней стенок орбиты. Вместе с тем клинические симптомы указывают на наличие повреждений. К таким симптомам относятся следующие: подкожная эмфизема, экзофтальм или энофтальм. Кроме того, прп рентгенологическом исследовании у таких больных обнаруживается затемнение соответствующей придаточной полости носа, обусловленное гемосинусом.

При переломах костных стенок глазницы в подавляющем большинстве случаев определяется эмфизема. По месту распространения воздуха в области глазницы различают три вида эмфиземы: пальпебральную, орбитальную и комбинированную.

Прежде чем перейти к описанию видов эмфиземы, мы очень кратко остановимся на механизме ее происхождения. Наличие эмфиземы указывает на то, что имеется сообщение между глазницей и воздухоносной полостью. Эмфизема появляется лишь тогда, когда давление в придаточной пазухе, в которой нарушена целость граничащей с глазницей стенки, будет превышать давление в орбите. Это обычно получается при чиханье, сморкании, поднятии тяжестей и т. д. у лиц, получивших свежую травму глазницы. У некоторых лиц может появиться эмфизема при чиханье и сморкании без травмы глазницы. В этих случаях бумажная пластинка бывает настолько тонкой, что от повышения давления в пазухе она лопается.

Многие авторы (Фукс, Левенштейн, М. И. Авербах, М. М. Балтини Б. И. Свядощ и др.) указывают, что эмфизема обычно возникает при небольших травмах глазницы; в подавляющем большинстве случаев она развивается при тупых и очень редко — при огнестрельных ранениях. При нарушении целости кожных покровов и подлежащих тканей эмфизема отсутствует, так как воздух свободно выходит через раневые отверстия. При тяжелых травмах глазницы очень редко приходится встречаться с наличием таких осложнений.

Левенштейн считает, что обширные травмы в большинстве случаев вызывают потерю сознания у больных. По его мнению, отек слизистой оболочки носа и содержимого глазницы, а также кровоизлияния временно прикрывают дефект кости. В дальнейшем на этом месте образуется перепонка, которая закрывает этот дефект.

При пальпебральной эмфиземе на снимках в передней полуаксиальной проекции соответственно векам хорошо видна полоска воздуха различной ширины, что зависит от количества его под кожей век. При травмах глазницы, кроме исследования в полуаксиальной проекции, необходимо производить снимки в сагиттальной и боковой проекциях. В большинстве случаев эмфизема диагностируется в области верхнего века, значительно реже — в области нижнего века. Клинически в таких случаях отмечается отек, нередко и кровоподтек век, которые имеют сине-аспидный цвет. Веки резко напряжены, глазная щель сужена, при пальпации ощущается крепитация, напоминающая хруст снега или треск пергаментной бумаги

Пальпебральная эмфизема встречается значительно чаще, нежели орбитальная. При последней в центре или в различных местах глазницы проецируются различной величины участки просветления. При орбитальной эмфиземе клинически отмечается экзофтальм, ограничение движений глазного яблока, напряжение век; часто при этом больные жалуются на диплопию. При орбито-пальпебральной эмфиземе (рис. 24) рентгенологическая и клиническая картина представляет комбинацию изменений, отмечающихся при пальпебральной и орбитальной эмфиземах. В таких случаях экзофтальм выражен значительно меньше, движения глазного яблока не ограничены.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://ja-zdorov.at.ua/publ/primenenie_rentgenovykh_luchej/povrezhdenija_kostnykh_stenok_glaznicy_pri_tupykh_travmakh/82-1-0-1143

Нарушения правой стенки
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here